ΑΚΕΣΩ - Πανελλήνιος Σύλλογος Ασθενών με Αυτοάνοσα Ρευματικά Νοσήματα | Φόρμα Επικοινωνίας

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ

Ο/Η κάτωθι υπογεγραμμένος/η αιτούμαι την εγγραφή μου ως μέλος του «Πανελλήνιος Σύλλογος Ασθενών με Αυτοάνοσα Ρευματικά Νοσήματα» με διακριτικό τίτλο «ΑΚΕΣΩ»:

Όνομα* :

Επώνυμο* :

Ημερομηνία Γέννησης* :

Είμαι :


ΑσθενήςΦίλοςΕπιστημονικός Συνεργάτης


Εάν είστε ασθενής και επιθυμείτε, αναφέρετε την πάθησή σας :

Τόπος Κατοικίας * :

Διεύθυνση * :

Διεύθυνση Αλληλογραφίας * :

Τηλέφωνο Επικοινωνίας * :

E-mail * :

Θα επιθυμούσα να ενημερώνομαι για τις δραστηριότητες και τις εκδηλώσεις του Συλλόγου:


ΤαχυδρομικώςΜέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου